Hallitusneuvotteluissa on päätetty askelmerkit, miten sote-uudistuksen valmistelua jatketaan. Julkisuuteen ei kuitenkaan ole kerrottu, onko sote-malliksi valittu kuntayhtymä- tai maakuntamalli.
Sote-lakiesitys kaatui keväällä kahteen kertaan eduskunnan perustuslakivaliokunnassa. Ongelmana oli paitsi kuntiin kohdistuvat veronkorotuspaineet, myös yksittäisen kunnan asukkaiden vähäinen vaikutusmahdollisuus kuntayhtymän päätöksentekoon.
– Kuntayhtymämallissa perusongelma on, että soten osuus kuntien budjeteista on suuri, ja valtaosalla kunnista vaikutusmahdollisuudet kuntayhtymien päätöksenteossa jäisivät erittäin pieniksi. Kuntien kokoerot huomioivaa tasapainoista mallia on vaikea löytää, kertoo hallitusneuvos Auli Valli-Lintu valtiovarainministeriön kunta- ja aluehallinto-osastolta.
Kuntasektorilla ei ole tällä hetkellä sellaista äänileikkurimallia, jolla voitaisiin turvata sekä pienten että suurten kuntien vaikutusmahdollisuudet. Vaikka nykyiset erikoissairaanhoidosta vastaavat sairaanhoitopiirit ovat kuntayhtymiä, kuntayhtymämalli muodostuu sote-uudistuksessa ongelmalliseksi, koska kuntayhtymän päätösvaltaan siirtyisi pelkän erikoissairaanhoidon lisäksi kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät. Kuntayhtymälle siirtyisi kuntien tehtävistä ja budjeteista lähes puolet.
Perustuslakivaliokunta piti ongelmallisena sitä, että kuntien välinen veroprosenttien ero kasvaisi liian suuriksi sote-uudistuksen myötä. Viimeisimmän, eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan korjaaman sote-lakiesityksen yhteydessä havaittiin, että valtionosuusuudistuksella ja -leikkauksilla näytti olevan laskennallisesti suurempi vaikutus kuntien verotukseen kuin sote-uudistuksella. Jatkossa valtionosuusjärjestelmää ja sote-uudistusta joudutaankin pohtimaan yhdessä, jotta kuntayhtymäpohjainen malli saataisiin toimimaan.
– Rahoitusmalliyhtälö on äärimmäisen vaikea. Se tiedetään, Valli-Lintu toteaa.
Maakuntamallissa ei kansanvaltaisuusongelmaa
Vaikka rahoitusmalli pystyttäisiin ratkaisemaan, kuntayhtymämalliin liittyy edelleen kansanvaltaisuusongelma, eli miten turvataan asukkaiden vaikutusmahdollisuudet päätöksentekoon. Siihen vaikuttaa alueiden koko, eli mitä pienemmät alueet, sitä parempi vaikutusmahdollisuus kunnilla olisi päätöksentekoon.
Haasteeksi muodostuu se, että sosiaali- ja terveydenhuollon täydellisen integraation kannalta 19 aluettakin pidetään asiantuntijalausunnoissa liian suurena määränä, jotta alueet pystyisivät huolehtimaan itsenäisesti ympärivuorokautisesta päivystyksestä. Suuret alueet johtavat väistämättä siihen, että samaan alueeseen kuuluu enemmän kuntia, ja yksittäisen kunnan mahdollisuudet vaikuttaa päätöksentekoon pienenevät.
Toisen asteen itsehallintomallissa eli niin sanotussa maakuntamallissa kansanvaltaisuusongelmaa ei olisi.
– Toisen asteen itsehallintomallin minimi on vaalit. Itsehallinnon lähtökohtana on, että päätösvaltaa käyttää asukkaiden vaaleilla valitsema toimielin, Valli-Lintu sanoo.
Poliitikkojen puheissa on väläytelty maakuntamallia, johon sisältyisi vaalit, mutta ei verotusoikeutta. Jos edustajat maakuntavaltuustoon valittaisiin vaaleilla, kunta ei nimeäisi omaa edustajaansa eikä kunnasta valittaisi välttämättä yhtään edustajaa päätöksentekoelimeen.
– Jos rahoitusvastuu jäisi kunnille toisen asteen itsehallintomallissa, ongelmana olisi, etteivät kunnat voisi ohjata kuntayhtymän päätöksentekoa, vaikka kunnan taloudesta noin puolet päätettäisiin kuntayhtymässä, Valli-Lintu selvittää.
Näin ollen maakunnalla tai itsehallintoalueella täytyisi olla verotusoikeus tai rahoituksen täytyisi tulla esimerkiksi valtion budjetin tai sairausvakuutuksen kautta, jotta maakuntien tai alueiden kyky hoitaa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät turvattaisiin.
Toisen asteen hallintomallin valmistelu ei Valli-Linnun mukaan ole ongelma, mutta rahoitusmalli on hankalampi puoli. Kainuun mallin ja metropolihallinnon vaaleista on olemassa tuoretta valmisteluaineistoa, mutta rahoitusmallista ei ole vastaavaa valmistelua. On arvioitu, että kunnallisverotukseen, maakuntaverotukseen ja valtionosuusjärjestelmän muutoksien valmisteluun saattaisi kulua koko vaalikausi.
Perustuslakivaliokunta on edellyttänyt eri mallien vertailua. Vertailun jälkeen saattaisi olla mahdollista todeta, että jokin malli on paras mahdollinen tapa järjestää palvelut.
