Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi tutkinnan Uudenmaan prikaatin Dragsvikin varuskunnassa 10. lokakuuta 2023 tapahtuneesta onnettomuudesta, jossa yhdeksän varusmiestä joutui veden varaan poistuttuaan miehistönkuljetusveneessä. Yksi varusmiehistä oli arviolta kymmenen minuuttia veden alla, mutta hänet saatiin elvytettyä.
Varusmiehet olivat suorittamassa rannikkojääkärien tasokokeeseen kuuluvaa barettimarssia. Aikaisempina vuosina kyseinen harjoitus oli päättynyt loivaan kovapohjaiseen rantaan. Keväällä 2023 harjoitus päättyi ensimmäistä kertaa uuteen paikkaan eli varuskunnan rantaan, josta paluu varuskuntaan oli helpompi.
Onnettomuuteen johtaneessa syksyn 2023 harjoituksessa harjoituksen päättymispaikka pidettiin samana kuin kevään 2023 harjoituksessa.
Onnettomuustutkintakeskus on julkaissut tiedotteen rannan kaikuluotauksesta ja todennut siinä rannan olleen hankala tehtävän kaltaiseen veneestä poistumiseen.
– Mainitsemme usein tutkinnan päättymisen jälkeen ns. reikäjuustomallin. Harjoituksien laatimisen ja toteutuksen eri vaiheissa oli puutteita: marssi toteutettiin vanhojen harjoitusten pohjalta, tarkistamatta soveltuivatko esimerkiksi vanhat harjoituskäskyt uuteen harjoitukseen. Veneillä siirtymistä ja rantautumista ei suunniteltu turvalliseksi – käytännössä rantautumisen turvallisuuden hallinta jää puolustusvoimissa maalla ja merellä sovellettavien määräysten väliin (kahden aselajin välimaastoon). Vaikka määräykset jäisivät tulkinnanvaraiseksi, ei se saa estää toiminnan turvallista toteutusta, toteaa tutkinnanjohtaja, Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Kurt Kokko tiedotteessa.
– Henkilökunnan vaihtuvuus, resurssipula ja kiire vaikeuttaa henkilöstön perehdytykseen ja hiljaisen tiedon siirtymiseen. Jos lisäksi määräykset ja ohjeet ovat epäselviä, ei tämä kokonaisuus tue riittävästi vaativia suorituksia. Asiaan ei välttämättä myöskään saada korjausta, koska tehdyistä virheistä ei opita riittävästi, lisää Kokko.
Onnettomuustutkintakeskus tutkii myös osana tutkintaa tehdyt pelastustoimet. Henkilön pelastaminen onnistui varusmiesten, paikalle osuneen harjoituksen 2. johtajan sekä ammattitaitoisen pelastushenkilöstön ansiosta.
Onnettomuustutkintakeskus kohdentaa tutkinnan perusteella kolme suositusta puolustusvoimille. Niillä haetaan parannusta harjoituskäskyjen laatimiseen, avoimempaan vuoropuheluun sekä tehdyistä virheistä oppimiseen.
Otkes on saanut valmiiksi myös tutkinnan maavoimien Talvikotka 23-harjoituksen yhteydessä sattuneesta onnettomuudesta Ivalossa 7. maaliskuuta 2023. Harjoituksessa loukkaantui kaksi laskuvarjojääkäriä.
Varusmiehet olivat suorittamassa hyppyharjoitusta. Hypyt suoritettiin niin sanottuina pakkolaukaisuhyppyinä helikopterista. Pakkolaukaisuhypyissä hyppääjän laskuvarjon pakkolaukaisuhihna on kiinnitetty helikopterin lattiassa olevaan vaijeriin ja varjo aukeaa ulos hypätessä itsestään. Loukkaantuneilla varusmiehillä hihna jäi vasemman käden ”väärälle” puolelle, minkä seurauksena hihna kiristyi ulos hypätessä vasemman hauiksen ympärille ja repäisi voimakkaasti käsivarresta.
Molemmat varusmiehet saivat olkavarteen vammoja. Toinen heistä joutui keskeyttämään varusmiespalveluksen. Kuntouduttuaan hän jatkoi varusmiespalvelustaan Utin jääkärirykmentin laskuvarjojääkärikomppaniassa seuraavan vuoden saapumiserässä.
Tutkinnassa nousivat esille erityisesti laskuvarjohyppytoiminnan harjoittelun suunnittelu ja toteutus, sekä laatujärjestelmän toimivuus ja tehokkuus.
– Laskuvarjojääkärien koulutuksessa käytetään pääsääntöisesti lentokonetta, eikä helikopterille ole esimerkiksi maaharjoittelumallia. Olosuhteet helikopterissa ja lentokoneessa ovat kuitenkin erilaiset: helikopterissa on ahtaampaa kuin lentokoneessa, pakkolaukaisuhihnan kiinnityspaikka on eri. Lentokoneessa hihna on kiinni kattovaijerissa ja helikopterissa vaijeri on lattiassa. Pakkolaukaisuhihnan takertumisen aiheuttamia riskejä ei ollut huomioitu harjoituksen riskiarvioinneissa, kertoo tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.
– Nyt varusmiehillä oli mukana vielä täyteen pakattu, suurikokoinen varusterinkka, joka hankaloitti uloshyppyä ja liikkumista jo valmiiksi ahtaassa tilassa. Suurikokoisen varusterinkan kanssa hyppäämistä ei ollut myöskään aiemmin harjoiteltu, lisää tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.
Onnettomuustutkintakeskus antaa tutkinnan perusteella kolme suositusta, jotka liittyvät laskuvarjohyppytoiminnan kouluttamiseen, laskuvarjohyppytoiminnan laatujärjestelmän toimivuuteen ja tehokkuuteen sekä turvallisuusjohtamiseen yleisemmin.
