Terveydenhuoltomenot menot nousivat Suomessa vuonna 2021 ensimmäisen kerran yli kymmenen prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. Taustalla oli osin koronapandemia, mutta kustannusten kasvu on jatkunut koko 2000-luvun.
Menoista erikoissairaanhoito haukkaa ylivoimaisesti suurimman yksittäisen osan. Merkittävästi ovat kasvaneet myös ikääntyneiden pitkäaikaishoidon kustannukset sekä lääkemenot.
Terveydenhuollon menojen kasvulle on monia syitä, joista yksi keskeisin on muuttunut väestörakenne. Vuonna 1954 70 vuotta täyttäneitä oli vain 170 000. Vuonna 2023 heitä oli jo lähes miljoona, noin 17 prosenttia väestöstä. Vaikka varttuneen väestön terveys ja toimintakyky on keskimäärin paljon parempi kuin 70 vuotta sitten, on tämän päivän Suomi jotain ihan muuta kuin se Suomi, jota palvelemaan terveydenhuoltojärjestelmämme rakennettiin.
Nouseva elinajanodote on yksilön kannalta hyvä asia. Lisävuodet eivät kuitenkaan ole pelkästään terveitä, vaan niiden myötä hoidettavien sairauksien määrä kasvaa vääjäämättä. Ja kun yhdestä taudista selviää hengissä, on altis sairastumaan seuraavaan. Korkean iän mukana seuraa myös haurautta, joka lisää vanhusten hoivan tarvetta.
Toinen merkittävä tekijä terveydenhuollon kustannusten kasvun takana ovat lisääntyvät ja samalla lähes poikkeuksetta kallistuvat hoitomahdollisuudet. Hoidon piiriin pääsee sairauksia, joita ei aiemmin edes tunnistettu ja tunnettuihin sairauksiin kehitetään uusia hoitomuotoja.
Uudet hoidot ovat alkuun kalliita, mutta muuttuvat yleistyessään ja teknologian kehittyessä edullisemmiksi. Aiempaa halvemmiksi hoidot tulevat harvoin. Lääketieteellä on sisäänrakennettu kyky kehittää itsensä kalliimmaksi kuin yksikään yhteiskunta kykenee maksamaan.
Jo nyt on olemassa hoitoja, jotka maksavat potilasta kohden satojatuhansia euroja vuodessa niin kauan kuin hän elää. Ne on pystytty ottamaan käyttöön, koska kalleimmat hoidot ovat kohdistuneet harvinaisiin sairauksiin eivätkä nämä kustannukset siksi vielä ole ylittäneet terveydenhuoltojärjestelmän kantokykyä. Erittäin kalliiden hoitojen määrä kuitenkin kasvaa, minkä lisäksi käyttöön on tulossa uusia geenihoitoja. Tällöin yhden yksittäisen potilaan hoito voi maksaa jo miljoonia.
Kolmas merkittävä kustannustekijä on terveydenhuollon palvelujen henkilöstövaltaisuus. Tuottavuutta on vaikea kehittää, sillä yksi ihminen ei voi tuottaa aikayksikköä kohden määräänsä enempää hoitokontakteja tai toimenpiteitä, oli kyse sitten leikkauksista tai kohtaamisista vastaanotolla. Tästä huolimatta terveydenhuollon palkat seuraavat tuottavuuttaan nopeammin kasvattavien alojen palkkakehitystä, jolloin täsmälleen samojenkin terveyspalvelujen tuottaminen käy vuosi vuodelta kalliimmaksi.
Jotta yhteiskunnan varat riittäisivät takaamaan olennaiset terveyspalvelut kaikille niitä tarvitseville, on jo monta vuosikymmentä puhuttu priorisoinnista. Yksinkertaistaen tämä tarkoittaa sitä, että terveydenhuoltomme rajattaisiin kattamaan mahdollisimman vaikuttavat palvelut, jotka sitten tuotetaan tehokkaasti. Palvelut tarjotaan ensisijaisesti niille, jotka kykenevät niistä eniten hyötymään.
Kuten niin usein, tämä on helpommin sanottu kuin tehty.
Yhden esteen terveydenhuollon avoimelle priorisoinnille muodostaa perustuslaki ja sen tulkinta. Perustuslain 19 §:n mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Pykälää on tulkittu niin, ettei rahan puute voi missään oloissa olla hyväksyttävä syy jättää tiedossa oleva hoito antamatta, vaikka se maksaisi kuinka paljon tahansa.
Koska rahaa ei terveydenhuoltoon ole mahdollista käyttää rajattomasti aiheuttamatta vahinkoa yhteiskunnan muille toimialoille, on säästöjä ryhdytty hakemaan sieltä mistä voidaan. Sairaalaverkkoa supistetaan, ympärivuorokautisia päivystyksiä vähennetään ja terveysasemia lakkautetaan ja keskitetään. Tämä herättää tyytymättömyyttä paitsi potilaissa, myös julkisen terveydenhuollon henkilöstössä, josta muutenkin on pulaa.
Kuilu väestön odotusten ja sen välillä, millaista terveydenhuoltoa julkisin varoin pystytään tarjoamaan, kasvaa jatkuvasti. Koska priorisointia ei nykyisten pelisääntöjen puitteissa voida tehdä avoimesti, sitä tehdään piilossa, yksittäisten päätösten muodossa. Se taas johtaa siihen, etteivät ratkaisut välttämättä ole kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisia, eivätkä ne myöskään kohtele ihmisiä yhdenvertaisesti.
Onko avoin priorisointi Suomessa edes teoriassa mahdollista, ellei perustuslakia tai sen tulkintaa muuteta? Onko priorisoinnille myöskään mahdollista saada kansan tukea, sillä palveluiden karsiminen on aina joltakin pois. Anonyymin ihmisjoukon palveluita voi supistaa, mutta kuka kestää sen, kun lapsi, jolla on nimi, jää vaille harvinaissairauteen tarvitsemaansa kallista lääkettä, tai kun syöpäpotilaalle ei suoda vielä viimeistä oljenkortta, olkoon sen tuoma hyöty kuinka epätodennäköinen tahansa?
Lääkäri voi yrittää väistellä näitä kysymyksiä keskittymällä aina kulloinkin hänen edessään olevan potilaan hoitoon ajattelematta siihen kuluvaa rahaa. Tämä on tietoinen itsepetos, sillä rajallisten resurssien maailmassa jokainen hoitopäätös on samalla myös priorisointipäätös. Jossakin on aina joku toinen henkilö, joka jää vaille aikaa ja hoitoa.
Koska yksittäisen lääkärin mahdollisuudet tehdä oikeudenmukaista ja yhteiskunnan näkökulmasta perusteltua priorisointia ovat rajalliset, pitää suuret linjat luoda yhdessä poliittisten päättäjien tuella. Toistaiseksi olemme onnistuneet välttämään todella isot ja kivuliaat hoitoihin liittyvät priorisointipäätökset turvautumalla talouden kasvuun ja ottamalla velkaa. Raja näyttää nyt kuitenkin tulevan vastaan.
Kirjoittaja Jan Schugk on työeläkevakuutusyhtiö Varman ylilääkäri.
Kirjoitus on alun perin julkaistu Nykypäivässä 2/24.
