Hallituksen päättämiä uusia liikkumisen rajoituksia perustelevaan muistioon sisältyvän ennusteen mukaan koronavirusepidemian huippu aiheuttaa suuren riskin sille, että ”tarvittavan tehohoidon kapasiteetti ylittyy epidemiahuipun aikana”. Käytännössä tämä tarkoittaa siis sitä, että epidemian ollessa laajimmillaan, ei jokaista tehohoitoa tarvitsevaa potilasta voida hoitaa – eli on päätettävä, kenen henki yritetään pelastaa ja kenen ei. Muistiossa avataan, mistä on kyse.
– Sairaalahoitoon otetuista potilaista huomattavan suuri osa, jopa kolmannes, on otettu muutaman päivän kuluttua tehohoitoon. Hoidon tarve on kohdistunut erityisesti vaikean hengitysvajauksen ja monielinvaurion tehohoitoon, jota ilman potilas pääsääntöisesti menehtyy. Viruksen aiheuttamaan keuhkokuumeeseen liittyvän vaikean hengitysvajauksen tehohoito on erittäin vaativaa, paraneminen on tyypillisesti hidasta ja tehohoitoajat pitkiä, muistiossa todetaan.
Juuri riskiä tehohoidon resurssien loppumisesta käytetään perusteluna uusille koville rajoitustoimille kuten Uudenmaan eristämiselle.
Millä perusteella kovia valintoja sitten tehdään?
”Tiukka” ja ”löyhempi” arvio
Muistioon sisältyy alla näkyvä 24.3 päivätty taulukko. Siinä kuvataan erilaisten toimien arvioituja vaikutuksia sairaalaan ja tehohoitoon joutuvien potilaiden määrään. Pienetkin muutokset R0-arvossa vaikuttavat valtavasti lopputulokseen. R0:lla tarkoitetaan sitä, kuinka monta uutta tartuntaa yksi tapaus keskimäärin aiheuttaa.
Suomessa lähdetään siitä, että hallituksen säätämät rajoitukset ja muut toimet vievät luvun 1,6-1,8:aan. Muistion mukaan R0-luvulla 2.4 tehohoitoa tarvitsevien määrä olisi kuitenkin kaksin- tai kolminkertainen verrattuna lukuun 1.6-1.8. Italiassa R0-luvuksi on äskettäin arvioitu peräti 3.1.
– Ylempi numerorivi (R0=1.6) kuvaa tilannetta, jossa tartuntaa levittäviä kontakteja olisi vähennetty kolmanneksella. Alempi numerorivi kuvaa tilannetta, jossa kontakteja olisi vähennetty neljänneksellä. Tehohoidossa olevien potilaiden kokonaismäärän ja kuormitushuipun vaihteluväli johtuu erilaisista arvioista iäkkäiden koronaviruspotilaiden osuudesta aineistossa, taulukkoa selitetään.
”Tiukka” tarkoittaa, että tehohoidosta hyötyviksi arvioidaan joka kymmenes yli 80-vuotias, neljännes 75-80–vuotiaista ja puolet 70-75-vuotiaista koronapotilaista. ”Löyhempi” taas merkitsee, että tehohoidosta lähtökohtaisesti hyötyviksi arvioidaan kaikki alle 80 vuotiaat ja kolmannes yli 80-vuotiaista.
Optimistisemmassa ennusteessa sairaalahoitoon päätyisi yhteensä 11[nbsp]300 suomalaista ja heistä tiukassa mallissa 2[nbsp]300 ja löyhemmässä 3[nbsp]600 tarvitsisivat tehohoitoa. Suurin päivittäinen huippu olisi 200-280 potilasta tehohoidon tarpeessa.
Rankemmassa arviossa sairaalahoitoa tarvitsee 15[nbsp]600 potilasta. Siinä tiukassa mallissa tehohoitoa kaipaisi 3[nbsp]100 ja löyhemmässä 5[nbsp]000 ihmistä. Päivittäiset huiput olisivat 340-500 tehohoidon tarpeessa olevaa.
”Tehohoidosta hyötyvällä” tarkoitetaan juuri sitä, miltä se kuulostaa. Jos paikat ovat kortilla, on arvioitava, keitä on perustelluinta hoitaa. Muistiossa tätä avataan seuraavasti.
– Koronainfektiosta johtuvan tehohoidon hyödyllisyyttä arvioidaan samoin kriteerein kuin muutakin tehohoidon tarvetta, joten koronainfektio ei sinänsä laske kynnystä, mutta ei myöskään estä tehohoitoon ottamista.
– Päätös tehohoitoon ottamisesta perustuu aina yksilölliseen arvioon siitä, mikä on potilaan kyky hyötyä tehohoidosta. Mallin antamien tulosten tulkinnassa on huomioitava, että henkeä uhkaavaan koronavirusinfektioon sairastuvat myös perusterveet ja toimintakykyiset iäkkäät henkilöt, joiden kohdalla tehohoidon aiheet täyttyvät normaalitilannetta useammin. Näin ollen toteutuva tehohoidon kuormitus on todennäköisesti lähempänä ”löyhempää” arviota.
Kun pitää valita
Päätös saako henkilö tehohoitoa perustuu siis muun muassa arviolle siitä, mikä on potilaan kyky hyötyä hoidosta, ja ”tehohoidon aiheet” täyttyvät todennäköisemmin perusterveiden ja toimintakykyisten kohdalla.
Esimerkiksi Italiassa on jouduttu paikoin tehohoidon kuormituksen takia tilanteisiin, jossa hoitohenkilökunnan on ollut pakko valita, ketkä saavat hengen pelastavaa hoitoa ja ketkä eivät. Käytännössä tämä on johtanut siihen, että hoitohenkilökuntaa on kehotettu priorisoimaan nuorten potilaiden hoitoa.
– Tosiasia on, että meidän pitää valita, keitä me hoidamme. Tämä valinta jää yksittäisten hoitohenkilökunnan jäsenten kontolle, ja he voivat huomata olevansa eettisten ongelmien äärellä, milanolainen lääkäri kuvaili Politicolle epidemian keskeltä
Lääkäriliitto kertoo tässä tehohoidon etiikasta. Potilaan tehohoidon tarvetta tulee ohjeen mukaan arvioida jatkuvasti hoidon aikana.
– Toivottomasti sairaan potilaan erottaminen vielä pelastettavissa olevasta on tehohoidon keskeisimpiä lääketieteellisiä ja eettisiä haasteita. Yksiselitteisiä tehohoidosta pidättymisen tai luopumisen kriteereitä ei ole, eikä tilastollisia ennustemallejakaan voida soveltaa yksittäisiin potilaisiin kuin suuntaa antavina.
Huonoennusteisen potilaan tai liian hyväkuntoisen potilaan muistutetaan vievän hoitopaikan sitä enemmän tarvitsevalta potilaalta ja estävän tai viivyttävän näin jonkun toisen potilaan hoitoa. Ohjeen mukaan hoidosta voidaan ja tulee luopua, kun ei ole ei enää perusteita odottaa potilaan tilan korjautuvan ja toimintakyvyn palautuvan.
Paljonko paikkoja on?
Hallituksen muistio maalaa synkän kuvan tehohoidon riittävyydestä koronakriisissä. Sen mukaan tehohoidon paikkoja on nykyisellään vain 300. Tästä kapasiteetista kaksi kolmasosaa tai minimissään puolet on lisäksi varattava muille kuin koronapotilaille siinäkin tapauksessa, että kiireetön leikkaushoito ajetaan alas. Koronapotilaille paikkoja olisi siis lähtötilanteessa 100-150.
Hengitysvajauspotilaiden tarvitsemaan raskaaseen tehohoitoon ei myöskään normaalioloissakaan pystytä kaikilla laskennallisilla tehohoitopaikoilla. Muistiossa kerrotaan, että vaikka raskaan tehohoidon kapasiteetti pystytään erityistoimin nostamaan lähes kaksinkertaiseksi, aiheuttaa koronavirusepidemian huippu ennusteen mukaan suuren riskin sille, että tarvittavan tehohoidon kapasiteetti ylittyy epidemiahuipun aikana.
Muistiossa kerrotaan suoraan, mihin tilanne voi johtaa.
– Yllä olevan taulukon alempi numerorivi tarkoittaa käytännössä sitä, että tehohoitoon pääsyä jouduttaisiin eri tavoin rajoittamaan niiltä, joiden arvioitaisiin normaalioloissa siitä hyötyvän. Ylemmän rivin luvut merkitsevät sitä, että tehohoitoon pääsyn kynnystä jouduttaisiin tarkastelemaan yleisesti normaalia kriittisemmin ja hoidon kestoa jouduttaisiin lyhentämään tilanteissa, missä potilaan ennuste heikkenee alkuperäisestä arviosta.
Eli tehohoitoa saatetaan joutua rajaamaan jopa niiltä, joiden arvioitaisiin normaalitilanteessa siitä hyötyvän. Toisessa skenaariossa valintaa siitä, kuka hoitoa saa, jouduttaisiin kiristämään sekä päätöksiä hoidon keskeyttämisestä tekemään normaalia nopeammin.
Kuolleisuuden tehohoitoon johtaneessa vaikeassa hengitysvajauksessa kerrotaan olevan keskimäärin noin 30 prosenttia ja sitä suurempi mitä korkeampi potilaan ikä on.
Luvut ovat myös todennäköisesti arviota synkempiä. Muistiossa kerrotaan, että tehohoidon riittävyyslaskennan perusteena on käytetty keskimääräistä kahdeksan vuorokauden tehohoitoaikaa. Potilaan hengen pelastavan tehohoidon kestoksi todetaan koronapotilaiden kohdalla kuitenkin realistisemmin peräti 14-21 vuorokautta. Tehohoidon resursseja ei siis vapautuisi niin nopeaan tahtiin kuin arvioissa lasketaan.
Muihinkin lukuihin liittyy epävarmuutta.
Helsingin yliopiston evoluutiobiologian tutkijatohtori Tuomas Aivelo toteaa Twitterissä, että uusin arvio jättää yhä avoimeksi, mikä on peruste sille, että nykyisten rajoitusten vaikutus johtaa efektiiviseen uusiutumislukuun, R, 1,6 tai 1,8.
– Näitähän ei voi vielä oikeastaan tietää. Tämän suhteen arvioimme toimia melko sokkona, Aivelo sanoo.
– Hallituksen peruste rajoitustoimenpiteisiin siis on, että näillä THL:n matalillakin tehohoitoa vaativien luvuilla tehohoidon rajat tulevat vastaan, hän jatkaa.
Vaikka uusimmassa THL:n arviossa lasketaankin sairaala- ja tehohoidon tarpeessa olevia, ei siihen kenties hieman yllättäen myöskään sisälly minkäänlaista arviota kuolleisuudesta. Verkkouutiset on tiedustellut asiaa THL:ltä ja pyytänyt myös näitä lukuja. Toistaiseksi vastausta ei ole tullut.
THL on antanut tähän mennessä julkisuuteen vain yhden arvion kuolleisuudesta. Valtioneuvoston poikkeustilapäätöksen yhteydessä 16.3 julkaistussa muistiossa arvioidaan, että sairaalahoitoa tarvitsee 0,4-1 prosenttia ja tehohoitoa 0,1-0,25 prosenttia kaikista tartunnan saaneista. Kuolleisuudeksi THL laski tuolloin 0,05-0,1 prosenttia tartunnan saaneista. Tämä vastaisi tavallista kausi-influenssaa. Osuus on merkittävästi alempi kuin esimerkiksi Britannian arvioissa. Verkkouutiset kertoo mallien eroista tässä jutussa. THL:n ensimmäisen arvion mukaan tautiin kuolisi Suomessa 540-3[nbsp]240 ihmistä.
Avoimeksi jää mikä on peruste että nykyisten rajoitusten vaikutus johtaa efektiiviseen uusiutumislukuun, R, 1,6 tai 1,8. Näitähän ei voi vielä oikeastaan tietää. Tämän suhteen arvioimme toimia melko sokkona. (8/n)
— Tuomas Aivelo (@aivelo) March 25, 2020
